Author: USER

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW
	..............................., dnia ...........................
	(miejscowość)	(dd/mm/rrrr)
.....................................................................
(nazwisko i imiona wnioskodawcy)

......................................................................	Wójt/Burmistrz/
(adres wnioskodawcy)	Prezydent Miasta*

......................................................................	....................................................

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, 
z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców.
1.	Imię (imiona) 

...........................................................................................................................................
2.	Nazwisko 

...........................................................................................................................................
3.	Adres zamieszkania:
a)	gmina (miasto, dzielnica) 

.......................................................................................................................................,
b)	miejscowość 

.......................................................................................................................................,
c)	ulica 

.......................................................................................................................................,
d)	nr domu 

.......................................................................................................................................,
e)	nr mieszkania 
........................................................................................................................................
	...........................................................
(podpis wnioskodawcy)
Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia2011 r. – Kodeks wyborczy).
______________
^*	Niepotrzebne skreślić.