Załączniki do rozporządzenia Przewodniczącego Komitetu do spraw Pożytku Publicznego z dnia 24 października 2018 r. (poz. 2055)

Załącznik nr 1
 
UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach
oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając
prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1. Organ administracji publicznej,
do którego adresowana jest oferta		
2. Rodzaj zadania publicznego1)		
II. Dane oferenta(-tów)	
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona
www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu	
	
2. Dane osoby upoważnionej do składania
wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko,
numer telefonu, adres poczty elektronicznej)		
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego	
1. Tytuł zadania publicznego 		
2. Termin realizacji zadania publicznego2)	Data
rozpoczęcia 		Data 
zakończenia 		
3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji) 	
	
_____________________________
1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.).
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.	

4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			
	
5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą
wykorzystane w realizacji zadania 	

IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego	
	Lp.	Rodzaj kosztu	Wartość
PLN	Z dotacji		Z innych
źródeł		
	1.	Koszt 1					
	2.	Koszt 2					
	3.	Koszt 3					
	4.	Koszt 4					
	5.	Koszt 5					
	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania					
V. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań  podatkowych;
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na  ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 	
	..............................................................................			
	..............................................................................			
	..............................................................................			
	(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów).
Data…………………………………………………….

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej również „RODO”) Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, informujemy, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych (ADO) w Gminie Kowala (siedziba: Kowala 105A, 26-624 Kowala – Stępocina) jest: Gmina Kowala – w sprawach dotyczących zakresu działań i zadań wynikających z ustawy z dnia 08.03.1990 r. o samorządzie gminnym.
2.	Inspektorem Ochrony Danych jest Sylwia Kwapisz, z którą możesz się skontaktować w sprawach ochrony Twoich danych osobowych i realizacji Twoich praw poprzez (do wyboru): e -mail: iod@kowala.pl ; telefonicznie: 48/ 610-17-60 wew. 21 lub pisemnie na adres siedziby Administratora Danych, wskazany powyżej.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku. ADO nie przewiduje przetwarzania uzyskanych danych osobowych w celach innych niż wskazane w zdaniu poprzedzającym, gdyby jednak taka okoliczność miała mieć miejsce, o wykorzystaniu uzyskanych danych osobowych na inne cele zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y:
a.	w zakresie numeru telefonu – dane przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. lit. a RODO, tj. zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu ułatwienia kontaktu;
b.	wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi;
c.	wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. 
4.	Podstawę prawną przetwarzania Państwa danych stanowią:
a.	art. 6 ust. 1 lit. c i e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, dalej zwanym RODO;
b.	ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych;
c.	ustawa z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach;
d.	ustawa z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie  ( DZ.U.2020.1057 z późn.zm.)
5.	Podanie danych osobowych w zakresie imienia, nazwiska i adresu nieruchomości jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, 
a w przypadku nieuzupełnienia – pozostawieniem wniosku bez rozpoznania. Wyjątek stanowią dane dotyczące numeru telefonu, który jest podawany dobrowolnie w celu ułatwienia kontaktu.
6.	Dane osobowe po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora. 
7.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy Urzędu Gminy w Kowali oraz podmioty świadczące usługi na rzecz Administratora, a podanie im danych osobowych jest konieczne do zrealizowania celu wskazanego powyżej. Wyjątek: organy władzy publicznej zgodnie z postępowaniem właściwym w sprawie. 
8.	Posiada Pani/Pan prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia, sprzeciwu, a w przypadku danych osobowych przetwarzanych na podstawie udzielonej zgody – prawo do cofnięcia zgody na ich przetwarzanie 
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody wyrażonej przed jej cofnięciem.
9.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów ochrony danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10.	Administrator nie przekazuje ani nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego czy organizacji międzynarodowych.
11.	Administrator nie stosuje mechanizmów zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym nie stosuje profilowania.

………………….………………………………………………..
/data i czytelny podpis Wnioskodawcy/

Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych 
w zakresie numeru telefonu w zakresie rozpatrzenia i realizacji niniejszego wniosku. Jestem świadomy/a przysługującego mi prawa do wycofania zgody, jak również faktu, że wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Zgodę mogę odwołać poprzez wysłanie adekwatnego wniosku do Administratora danych listownie lub pisemnie.
	
………………….………………………………………………..
/data i czytelny podpis Wnioskodawcy/