Załączniki do rozporządzenia Przewodniczącego Komitetu do spraw Pożytku Publicznego z dnia 24 października 2018 r. (poz. 2055)
Załącznik nr 2
UPROSZCZONE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych
polach oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą 
odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: Numer Krajowego Rejestru Sądowego */innej ewidencji*”.
I. Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania	
1. Nazwa zleceniobiorcy		
2. Numer Krajowego Rejestru
Sądowego*/innej ewidencji*1)		
3. Tytuł zadania publicznego		
4. Data zawarcia umowy i numer umowy
(jeżeli występuje)		
5. Termin realizacji zadania publicznego2)	Data
rozpoczęcia 		Data
zakończenia		
II. Opis wykonania zadania publicznego	
1. Syntetyczny opis wykonanego zadania wraz ze wskazaniem, w szczególności osiągniętego celu oraz miejsca jego 
realizacji, grup odbiorców zadania oraz wykorzystanego wkładu osobowego lub rzeczowego 	

2.	Osiągnięte rezultaty realizacji zadania publicznego	
	
III. Zestawienie wydatków (w przypadku większej liczby wydatków istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)	
Lp.	Rodzaj wydatku	Wydatki zgodnie z umową
(w zł)	Faktycznie poniesione wydatki
(w zł) 	
		Wartość
PLN	Z dotacji	Z innych
źródeł	Wartość
PLN	Z dotacji	Z innych
źródeł	
1.	Wydatek 1							
2.	Wydatek 2							
3.	Wydatek 3							
4.	Wydatek 4							
5.	Wydatek 5							
Suma wszystkich wydatków realizacji
zadania							
_________________________________________________
1)	Jeżeli zleceniobiorca jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę wskazać numer Krajowego Rejestru
Sądowego. Jeżeli zleceniobiorca nie figuruje w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę o wskazanie innego właściwego
rejestru lub ewidencji oraz podanie numeru nadanego w tym rejestrze lub ewidencji, jeżeli został nadany.
2)	Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.	

Oświadczam(-y), że:
1)	zadanie publiczne zostało zrealizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego zleceniobiorcy;
2)	wszystkie podane w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.	
.......................................................................
.......................................................................			
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
zleceniobiorcy)
Data…………………………………….

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej również „RODO”) Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, informujemy, że:
1.	Administratorem Danych Osobowych (ADO) w Gminie Kowala (siedziba: Kowala 105A, 26-624 Kowala – Stępocina) jest: Gmina Kowala – w sprawach dotyczących zakresu działań i zadań wynikających z ustawy z dnia 08.03.1990 r. o samorządzie gminnym.
2.	Inspektorem Ochrony Danych jest Sylwia Kwapisz, z którą możesz się skontaktować w sprawach ochrony Twoich danych osobowych i realizacji Twoich praw poprzez (do wyboru): e -mail: iod@kowala.pl ; telefonicznie: 48/ 610-17-60 wew. 21 lub pisemnie na adres siedziby Administratora Danych, wskazany powyżej.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku. ADO nie przewiduje przetwarzania uzyskanych danych osobowych w celach innych niż wskazane w zdaniu poprzedzającym, gdyby jednak taka okoliczność miała mieć miejsce, o wykorzystaniu uzyskanych danych osobowych na inne cele zostanie Pani/Pan odrębnie poinformowana/y:
a.	w zakresie numeru telefonu – dane przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. lit. a RODO, tj. zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu ułatwienia kontaktu;
b.	wykonywania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi;
c.	wypełnienia obowiązków prawnych ciążących na Administratorze. 
4.	Podstawę prawną przetwarzania Państwa danych stanowią:
a.	art. 6 ust. 1 lit. c i e rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, dalej zwanym RODO;
b.	ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych;
c.	ustawa z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach;
d.	 ustawa z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie  ( DZ.U.2020.1057 z późn.zm.)
5.	Podanie danych osobowych w zakresie imienia, nazwiska i adresu nieruchomości jest wymogiem ustawowym. Niepodanie danych osobowych będzie skutkowało wezwaniem do ich uzupełnienia, 
a w przypadku nieuzupełnienia – pozostawieniem wniosku bez rozpoznania. Wyjątek stanowią dane dotyczące numeru telefonu, który jest podawany dobrowolnie w celu ułatwienia kontaktu.
6.	Dane osobowe po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora. 
7.	Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą pracownicy Urzędu Gminy w Kowali oraz podmioty świadczące usługi na rzecz Administratora, a podanie im danych osobowych jest konieczne do zrealizowania celu wskazanego powyżej. Wyjątek: organy władzy publicznej zgodnie z postępowaniem właściwym w sprawie. 
8.	Posiada Pani/Pan prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia, sprzeciwu, a w przypadku danych osobowych przetwarzanych na podstawie udzielonej zgody – prawo do cofnięcia zgody na ich przetwarzanie 
w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody wyrażonej przed jej cofnięciem.
9.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów ochrony danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10.	Administrator nie przekazuje ani nie zamierza przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego czy organizacji międzynarodowych.
11.	Administrator nie stosuje mechanizmów zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym nie stosuje profilowania.
Ja, niżej podpisany/a wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych 
w zakresie numeru telefonu w zakresie rozpatrzenia i realizacji niniejszego wniosku. Jestem świadomy/a przysługującego mi prawa do wycofania zgody, jak również faktu, że wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Zgodę mogę odwołać poprzez wysłanie adekwatnego wniosku do Administratora danych listownie lub pisemnie.

	………………….………………………………………………..
/data i czytelny podpis Wnioskodawcy/